[보험] 4세대 실비의 모든 것 (보장범위, 자기부담금, 장단점, 가입 전 유의사항)

2024년 10월 20일 기준 손해보험협회, 금융감독원에 공개된 정보를 참고하였습니다.

 

최근 실비 보험을 가입하시려는 분들은 모두 4세대에 가입하셔야 하는데요. 오늘은 4세대 실손보험의 특징과 장단점을 소개합니다.

먼저 보험 가입 전 알아야 할 기본적인 내용을 알아보겠습니다. 

실손의료보험(실손 및 실비보험)이란?

실손의료보험은 사람의 상해 또는 질병으로 발생한 의료비를 보상하는 상품입니다. 피보험자가 의료기관에 지출한 의료비(입·통원, 처방조제) 가운데 급여 의료비 중 본인부담금과 비급여 의료비 중 약관에서 보장하는 항목을 보상합니다.

급여와 비급여는 어떻게 다른가요?

“급여”란 국민건강보험에서 보장하는 진료비 항목으로 국민건강보험공단이 부담하는 부분(공단부담분)과 본인이 부담하는 부분(본인부담분)으로 구성됩니다. “비급여”란 국민건강보험에서 급여로 인정되지 않아 개인이 의료비 전액을 부담해야 하는 진료비 항목으로 대표적으로 상급병실료 차액, MRI·MRA 촬영비, 초음파 등이 비급여에 해당합니다.

나이가 많아질 수록 실비 보험료는 비싸지나요?

연령별 위험률을 바탕으로 보험료가 계산되기 때문에 일반적으로는 가입 시점에 연령이 높을수록 보험료도 비싸집니다. 마찬가지로 갱신되면 가입자의 나이도 증가하니 보험료도 함께 올라갑니다.

여러개를 가입하면 가입한 곳에서 모두 추가로 돈을 받을 수 있나요?

여러 실손의료보험에 중복하여 가입했다면 각 계약 별 지급액의 합이 실제로 부담한 금액을 초과하지 않도록 실제 지불한 의료비 내에서 회사 별로 비례보상 됩니다. (단체 실손의료보험 포함)

 

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1. 실비 보험 변천사

2021년 7월부터 가입하신 분들은 모두 4세대 실손에 가입되어 있을 겁니다. 이 중에서 우리가 꼭 알아야 할 것들은 무엇일까요?

무분별한 보험금 수령으로 인해 제한된 항목이 많습니다. 

비급여 항목도 모두 특약으로 분리가 되었고 (계약 시 특약 가입 필요), 보험금을 많이 수령할수록 보험료가 올라가는 차등제가 도입됐죠. 또 재가입 주기도 5년으로 짧아졌습니다. 

출처. 시그널플래너

 

2. 보험금 / 자기 부담금 얼마나 될까?

기본적인 보험금 한도와 자기 부담금은 아래 표를 참고해주시면 되는데요. 이해가 쉽게 몇 가지 예를 들어볼게요.

 

만약 우리가 감기에 걸려 병원에 갔다면 기본 질병급여에 해당하겠죠.

기본형-질병급여-통원 항목을 보시면 일반 병원에서 최소 자기부담금이 1만원 이상이어야 보험금을 받을 수 있습니다. 그리고 보장대상의료비의 20%와 최소자기부담금 1만원 중 큰 금액을 빼고 보상됩니다. 만약 이때 병원비가 만원 이하로 나왔다면 실비 보험을 청구하더라도 최소자기부담금 1만원이 빠지니 받을 수 있는 보험금은 없습니다. 

 

만약 아토피성 피부로 인해 피부과에 가서 진료를 받고 주사를 맞고 피부과 제품을 따로 처방 받아 구매했다면 어떻게 될까요?

진료받은 것은 기본 질병급여 통원으로 들어가고 주사, 제품 구매는 비급여로 들어가겠죠.

우선 4세대 비급여의 큰 특징은 최소자기부담금이 3만원이라는 것입니다. 그것도 무조건은 아니고 '보장의료대상비의 30%와 최소자기부담금 3만원' 중 큰 금액이 자기부담금이 됩니다. (즉, 그 금액을 빼고 보험금을 받을 수 있는 것이죠)

 

예를 들어 피부과에서 진료비가 3천원 나오고 제품이 6만원이었다면 얼마큼 보험금이 나올까요?

진료비는 만원 이하라 보험금은 없을 것이고, 제품이 6만원이라면 30%인 1.8만원과 자기부담금 3만원 중 큰 금액인 3만원을 빼고 보험금이 지급됩니다. 즉 저는 3만원만 받을 수 있는 것이죠.

 

3.  많이 받을수록 비싸지는 보험료?

비급여 보험료 차등 적용은 충분한 통계 확보 등을 위하여 상품 출시(’21.7월) 이후 3년간 유예되어 왔으며, ’24.7.1일 이후 보험료 갱신 시점부터 적용되었는데요. 얼마나 받아야 얼마나 비싸지는지 알아보겠습니다.

 

우선 4세대 실손의료보험의 가입자는 보험료 갱신 전 1년간 수령한 비급여 보험금에 따라 5개의 구간(1등급~5등급)으로 구분합니다. 

1년 간 비급여 수령을 안 했다면 5% 할인을 받을 수 있고, 100만원 미만으로 수령했다면 그대로 보험금이 유지되는 것이죠.

하지만 100만원 이상부터는 할증이 붙게 됩니다. 자세한 할증 %는 아래 표를 참고해주세요.

 

출처. 금융감독원

 

그럼 매년 내가 비급여 항목에 대해 100만원 이상의 보험금을 수령했다면 매년 누적되어 보험료가 올라가는 걸까요? 정답은 No! 

아래 표를 보시면 이해가 되실 텐데요. 유지와 할증의 기준은 최초 계약 시의 보험료에 대비해 계산되는 겁니다. 

출처. 금융감독원

4. 내가 받은 보험료 확인하기

4세대 실손의료보험 가입자는 개별 보험회사의 홈페이지 또는 앱(App)을 통해 비급여 보험금 수령액, 보험료 할인·할증단계(예상), 다음 보험료 할증단계까지 남은 비급여 보험금, 할인·할증 제외 신청을 위한 필요서류 안내(서류 첨부기능 포함) 등을 확인할 수 있습니다.

 

아래는 삼성화재 페이지인데요. 갱신일인 25년 6월 4일 직전 1년간 전체 지급된 비급여 보험금의 총액이 나오고 할인/할증 대상 금액이 나옵니다. 그리고 갱신 시 예상 등급도 나오네요. 가입되어 있으신 분들은 각자 가입한 보험사 어플에서 한번 조회해 보세요~

 

아직 남았다

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5. 나에게 맞는 보험 가입하기

이렇게 4세대 실비 보험에 대한 기본적인 내용을 알아봤는데요. 그럼 나에게 필요한 보험은 어떻게 선택할 수 있을까요?

1) 우선 나도 모르게 가입되어 있는 실비 보험이 있을 수도 있습니다. (엄마찬스) 그렇기 때문에 네이버 자산이나 토스, 카카오페이 등의 어플에서 간단하게 내 이름으로 가입되어 있는 보험을 사전에 꼭 확인하시기 바랍니다. 

2) 그리고 가입이 필요하다면 아래 손해보험협회 사이트 내 보험료 비교공시 페이지에 가셔서 조건별로 나에게 맞는 회사 별 보험료와 상품을 비교해 보세요.

 

손해보험협회

보험료 비교 검색 화면

6. 이전 세대와 비교 및 장단점

결과적으로 4세대 실비 보험은 이전 세대보다 보장은 줄어들었지만 보험료가 저렴하다는 장점이 있습니다. 다만 위 손해보험협회 사이트에 회사 별 보험료가 공시되어 있지만 유병 이력에 따라 가입 시 보험료는 할증될 수 있으니 이 부분은 가입시 담당자와 꼭 확인하셔야 합니다. 

 

7.  총 정리

나이가 어릴수록 보험료는 저렴하고, 여러 개를 드는 것은 의미가 없다.

병원을 자주 가지 않는다면 4세대를 가입하거나 아예 실비를 가입하지 않는 것이 유리할 수 있다

하지만 병원을 자주 가시는 분이고 이전 세대 실비 보험을 보유하고 계신 분이라면 4세대로 전환하실 필요는 없을 것 같습니다. 

 

계약 전 꼭 보험 약관에 대해 상세히 읽고 계약하시는 것 잊지 마시고요!

모두 본인에게 도움 되는 보험을 찾아 건강한 생활 이어나가시기 바랍니다!